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    天水市打擊欺詐騙取醫療保障 基金專項行動方案
    時間:2019-12-25 08:46:22 來源:天水四○七醫院

    關于印發天水市打擊欺詐騙取
    醫療保障基金專項行動方案的通知

     
    各縣區人力資源和社會保障局、衛生計生局、公安局、食品藥品監督管理局:
    為認真貫徹落實甘肅省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動領導小組《關于印發甘肅省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動方案的通知》(甘人社明電〔2018〕156號)要求,嚴厲打擊醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為,現將《天水市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動方案》印發你們,請遵照執行。
     
     
    天水市人力資源和社會保障局        天水市衛生和計劃生育委員會
     
     
     天水市公安局                天水市食品藥品監督管理局
            
                        2018年10月9日
     
     
     
     

    天水市打擊欺詐騙取醫療保障
    基金專項行動方案

     
    為切實加強全市醫療保障基金監管,整頓規范醫療保障運行秩序,嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為,根據我省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動領導小組《關于印發甘肅省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動方案的通知》(甘人社明電〔2018〕156號)要求,結合目前我市人社部門正在開展的“2018年度定點醫療機構基本醫療保險專項稽核”工作,制定本方案。
    一、目標任務
    以定點醫療機構和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象,以住院和門診服務、藥店購藥服務為主要檢查內容。加大醫療保障反欺詐工作力度,形成高壓態勢,達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的。同時,增強醫患雙方遵守醫療保障管理規定的自覺性,進一步完善醫療保障治理體系,構建多部門聯動機制,實現源頭防范,確保醫;鸢踩。
    二、組織領導
    本次專項行動由市人社局牽頭,市衛計委、市公安局、市食藥監局等部門參加,成立專項行動領導小組,市人社局局長李海成任組長,相關部門分管領導為副組長,領導小組下設辦公室,辦公室設在市社;酥行,具體負責專項行動的組織協調和日常工作,各部門根據工作需要抽調人員,組成專項行動檢查隊伍,開展工作,專項行動成員單位職責分工如下:
    人社部門:負責擬定專項行動方案并組織實施,全程跟蹤并匯總專項行動情況。具體負責對定點醫療機構、定點零售藥店服務行為和參保人員就醫購藥行為的檢查,對專項行動中發現的違反醫療保障的行為實施協議處理、行政處罰,對涉嫌犯罪的,視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。
    衛生計生部門:督促醫療機構配合專項行動檢查。參與轄區內定點醫療機構醫療行為的檢查,對專項行動中發現的違規醫療機構、違規醫務人員依法依規進行處理。
    公安部門:辦理醫保領域發生的依法由公安機關管轄的刑事案件;會同相關部門加強醫保領域行政執法與刑事司法的銜接。
    食藥監部門:配合對定點零售藥店的專項檢查。
    三、行動內容
    結合日常監管審核,智能監控篩查疑點及投訴舉報線索,隨機抽樣,對醫;鹗褂们闆r開展檢查,針對有舉報線索的案例,開展重點檢查,并一追到底,檢查重點如下:
    (一)定點醫療機構。檢查醫療機構要覆蓋轄區定點醫療機構總數的10%以上,縣域范圍內不低于10家;包含不同等級、類型、所有制形式的醫療機構;重點檢查定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段,騙取、套取醫;鸬男袨。包括:
    1.通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為;
    2.留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為;
    3.人證不符、惡意掛床住院,虛構醫療服務,偽造醫療文書或票據等行為;
    4.協助參保人員開具藥品用于變現,從而套取醫;鸬炔环ㄐ袨;
    5.虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為;
    6.串換藥品、器械、診療項目等行為;
    7.分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為;
    8.其他違法違規及欺詐騙保等行為;
    9.重點檢查一些特殊治療項目:腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。
    (二)定點零售藥店。檢查藥店覆蓋轄區定點零售藥店總數的10%以上。重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬,是否存在串換藥品、物品,刷社會保障卡(醫?ǖ龋┨兹♂t;鸬男袨。
    (三)參保人員。重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫;疠^多的參保人員就醫購藥行為,包括:
    1.復查大額醫療費用票據。對2017年以來住院醫療費用超過5萬元的票據全面復查。結合智能監控數據,對5萬元以下票據抽樣復查;對反復輕癥住院病人,抽查一段時間內住院病歷,對比前后病史、檢查、化驗資料的一致性,發現騙取、套取醫;鸬男袨,可以向前追溯,就診醫療機構需積極配合核實票據的真實性。
    2.復查過高門診費用的真實性。重點復查2017年以來,年度門診醫療費用明顯增高參保人員的就醫情況,主要對門診費用排名前100位的參保人員進行全面復查。結合智能監控及審核情況,對其他參保人員就醫行為抽樣復查。
    四、總體安排
    本次專項行動為期三個半月,從2018年9月中旬到12月,分動員部署、自查、抽查復查、整頓處理總結四個階段進行,著重整治近年來定點醫藥機構中存在的過度治療、低標準住院、串換藥等突出問題,切實維護“三個目錄”的權威性,對發現的問題做到經辦機構規范一批、行政部門處罰一批、司法機關打擊一批、新聞媒體曝光一批。
    第一階段:動員部署(9月中旬—9月下旬)。制定并印發全市專項行動方案,成立相應組織機構。公布市、縣(區)相關部門醫療保障領域欺詐騙保投訴電話。
    第二階段:自查(10月上旬—10月中旬)。各縣(區)要結合目前全市正在開展的“2018年度定點醫療機構基本醫療保險專項稽核工作”,并將稽核范圍擴大到轄區內定點零售藥店,重點梳理出可疑機構或個人并進行鎖定,展開全面深入細致的調查和檢查,查實違規事實。各縣(區)于2018年10月15日前將自查情況形成書面報告,填寫《甘肅省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動情況統計表》,報市專項行動領導小組辦公室。
    第三階段:抽查復查(10月下旬-11月底)。10月下旬,省市專項行動領導小組對各縣(區)查實的違法違規案例進行抽查和復查,確保被檢查單位和個人的合法權益,保證檢查結果真實可靠。11月份,主要是迎接國家檢查,由專項行動廳際領導小組、市專項行動領導小組全力配合專項行動部際領導小組抽查和復查。
    第四階段:整頓處理總結(12月)。對查實的違法違規案例,根據醫療保障管理有關規定進行處理。對違反醫療保險協議約定的,經辦機構按協議約定進行處理,并對機構主要負責人和違規參保人員進行約談;同時,人社行政部門會同衛生計生等有關部門依法對違法違規行為進行行政處罰;對涉嫌犯罪的,視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。梳理各種違規實例,整理醫保違規案例,向社會通報,形成宣傳輿論攻勢,對違法犯罪分子形成震懾,在認真總結專項行動中存在問題與不足的同時歸納整理好經驗、好做法,把行動期間形成的有效措施制度化、常態化。
    五、工作要求
    (一)高度重視,加強領導。本次專項行動持續時間長、目標明確、任務艱巨、工作量大,各縣區、各單位要高度重視,加強組織領導。成立市際專項行動領導小組,明確各機構(單位)任務,落實責任人,強化部門間協作,加強工作調度,公安、衛生計生、食藥監部門要按分工做好相關工作,形成打擊欺詐騙保工作合力。
    (二)細化舉措,鼓勵創新。各縣區要對照本次專項行動內容,制定詳細的工作計劃,采取有效措施,確保專項行動取得實效。同時,各縣區要圍繞工作目標,結合本地實際,在完成通知“規定動作”的基礎上,積極開拓工作領域,創新工作手段和方式,推動突出問題有效解決。
    (三)加強宣傳,做好引導。各縣區要加大宣傳力度,做好輿論引導工作,及時向社會傳遞打擊欺詐騙保行為的決心,積極配合新聞媒體開展輿論監督,加強對違法行為、違法人員的震懾。各地的宣傳發動工作,應制定和叫響主題口號,并做到電視有影、廣播有聲、報紙有文、戶外可見、網絡能讀。有條件的地區可制作視頻短片、專題片集中宣傳。
    (四)強化監督,嚴肅問責。各縣區要加強監督,對存在突出問題不作為、慢作為的,嚴格落實責任追究制度。對工作不到位造成基金損失和不良社會影響的,要嚴肅追究單位負責人和經辦人員責任。對公立醫院長期存在問題得不到解決的,人社部門應依據《社會保險法》向衛生計生等部門提出處理建議,衛生計生等部門應依法依規作出處理。
    (五)完善資料,嚴格歸檔。各縣區在專項行動階段印發的實施方案、培訓資料、檢查情況的備查資料、自查原始資料等要
     
    及時歸檔,確保檔案資料齊全,以備上級部門檢查。
    (六)匯總情況,全面總結。本次專項行動工作結束后,各縣區要全面梳理總結,對發現的問題要認真剖析,分析原因,找準癥結,舉一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,并從源頭上予以治理。
     
    附件:
    1.天水市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動領導小組成員名單
    2.甘肅省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動情況統計表(處理結果表)
    3.甘肅省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動情況統計表(違規行為表)
     
     

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